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2014년부터 진료비본인부담상한제가 변경되었습니다. 아래사항을 참조하시기 바랍니다.

진료비본인부담상한제란?

본명칭은 본인부담상한제라 합니다. 고액 중증질환자의 의료비 부담을 덜어 주기 위한 제도로 건강보험이 적용되는 의료비 중 진료 받은 사람이 부담한 연간(*1.1~12.31) 의료비(비급여 제외)가 일정 긴준(소득수준별 120만원~500만원)을 넘는 경우, 그 넘는 금액을 전액 진료를 받은 사람에게 돌려주는 제도입니다.

 본인부담금이란? 본인이 병/의원을 이용하여 납부한 금액(비급여 제외).

과거 본인부담 상한액 : 200만원 ~ 400만원 (3단계)

변경 본인부담 상한액 : 120만원 ~ 500만원 (7단계)

소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원 에서 120만원으로 낮아짐

소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원 에서 500만원으로 높아짐

※ 2015년부터는 본인부담상한액에 '전국소비자물가지수변동율'을 적용(최대5%까지)하여 본인부담상한액이 매년 변동 됩니다.

적용방법?

사전급여법

같은 병/의원에 입원하여 발생한 당해 연도 본인부담액 총액이 500만원을 넘는 경우 진료 받은 사람은 500만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병/의원에서 공단으로 청구합니다.

: 사전급여법을 시행하는 병원은 많지 않은 것으로 알고 있습니다. 하여 사후환급법으로 알고 계셔야 할 듯 합니다. 계산하는 것도 복잡하고 프로그램이 그렇게 되지 않는 곳은 안된다고 봐야하겠습니다.

사후환급법

 당해 연도에 진료 방은 사람이 여러 병/의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담액을 다음해에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우 그 넘는 금액을 국민건강보험공단이 진료 받은 사람에게 돌려 드립니다.

: 사후환급법은 일단 본인이 진료비를 납부하고 나서 다시 돌려받는 것이기에 순간적으로 금전적인 부담이 올 수 있습니다.

  본인부담상한제가 기존 3단계에서 7단계로 개선하여 저소득층의 진료비 고충을 많이 덜어드리고자 만들어 졌습니다. 그럼 그 만큼 도와주면 재정은 어떻게 되느냐고요?고소득자는 상한액을 높이고 더욱 세분화하여 그 충당금을 조금 덜 받게 만들었습니다. 고소득이라고 받지 못하는것은 아닙니다.

예) A환자는 종합병원에서 입원치료를 받고 비급여를 제외한 2,136만원을 병원비로 납부하였다.

 과거 3단계에서는 소득 최하위 1분위에 해당되어 200만원의 본인부담 상한액을 적용받아 실제로는 200만원까지만 본인이 납부하고 나머지 1,936만원은 공단으로부터 돌려받았음.

21,360,000(총액)-2,000,000(상한액)=19,360,000(돌려받는금액)

 변경 7단계는 소득 최하위 1분위가 120만원의 본인부담상한액을 적용받게 되어 공단으로부터 2,016만원을 돌려받게 되고 본인은 120만원만 부담하게 되어 이전보다 병원비 부담이 80만원이 줄어듬.

21,360,000(총액)-1,200,000(상한액)=20,160,000(돌려받는 금액)

  비교는 최저에서만 비교했고 총액이 크기에 많이 받는 것입니다. 내가 낸 금액이 모두 돌려받는게 아니라 비급여를 제외하여야 합니다.

사실상 비급여를 제외하면 위와같은 예제처럼 많은 금액을 돌려받지는 못합니다. 그러나 이것만으로도 많은 도움이 되기에 알려드립니다.